First name / Voornaam / Prénom
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Last name / Achternaam / Nom
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Email address / E-mailadres / Adresse e-mail
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Phone number / Telefoonnummer / Numéro de téléphone
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City or postal code / Woonplaats of postcode / Ville ou code postal
max. 250 km from Brussels incl. Luxembourg and Southern Netherlands / max. 250 km van Brussel dus incl. Luxemburg en Zuid-Nederland / max. 250 km de Bruxelles, y compris Luxembourg et sud des Pays-Bas
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Roof area (in m²) / Oppervlakte van je dak (in m²) / Surface du toit (en m²)
Dit is verplicht.
Roof type / Type dak / Type de toit
Flat roof / Plat dak / Toit plat
Sloped roof / Hellend dak / Toit incliné
Combination of both / Combinatie van beide / Combinaison des deux
Other / Andere / Autre
Dit is verplicht.
When do you plan to carry out the works? / Wanneer overweeg je de werken uit te voeren? / Quand envisagez-vous de faire les travaux?
Soon / Spoedig / Rapidement
Within the year / Binnen het jaar / D'ici un an
Not decided yet / Nog niets beslist / Pas encore décidé
Dit is verplicht.
Additional info / Extra info of opmerkingen / Informations complémentaires
Consent to data processing / Toestemming gegevensverwerking / Consentement pour l'utilisation des données
I agree that my data will be used to contact me regarding this request. / Ik ga akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt om contact met mij op te nemen in het kader van deze aanvraag. / J’accepte que mes données soient utilisées pour me contacter dans le cadre de cette demande.
Yes / Ja / Oui
No / Nee / Non
Dit is verplicht.
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